Síndrome do ovário policístico - SOP

A síndrome do ovário policístico é uma das desordens endócrinas mais comuns na idade reprodutiva da mulher afetando cerca de 4% a 12% delas. A ocorrência familiar é freqüente, na ordem de 20% a 60% quando há parentesco de primeiro grau. É uma síndrome importante por acometer um grande número de mulheres em plena idade fértil e ser a causa mais comum de infertilidade anovulatória.

 Para entendermos essa endocrinopatia faz-se necessário diferenciar o termo ovários policístico e síndrome do ovário policístico. A presença, ao ultra-som, de ovários com volume aumentado, mais que duas vezes, e com pelo menos 10 imagens periféricas de cistos de 2 a 8 mm de diâmetro, determina o diagnóstico de ovários policísticos; isto pode ocorrer em 20% da população feminina normal durante a idade reprodutiva. Quando além de ovários policísticos a mulher apresentar manifestações androgênicas como, por exemplo, aparecimento de pelos mais grossos, presença de pele seborreica, etc., denomina-se então síndrome dos ovários policísticos.

Causa
Não se conhece ainda as causas e o mecanismo completo da síndrome dos ovários policísticos. No entanto, várias hipóteses são aventadas, como alterações na liberação pulsátil de gonadotrofinas (GnRH); na liberação hipofisária dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH); nas funções ovariana e supra-renal, e mais recentemente a resistência insulínica.

O que se sabe, na realidade, é que o processo se faz por alterações na estrutura do ovário levando a alterações no crescimento dos folículos ovarianos sem a presença de um folículo dominante. Desta forma desencadeiam-se distúrbios hormonais tais como a alteração na produção de estrogênio, diminuição na produção da progesterona e o aumento da produção androgênica.  O excesso de androgênios provocará aumento da oleosidade da pele e couro cabeludo, espinhas, obesidade, e crescimento e espessamento de pêlos em regiões que normalmente não é comum (queixo, acima do lábio superior, seios e baixo ventre).  Por outro lado a produção irregular desses hormônios modifica a retroalimentação hipofisária levando a disfunção no equilíbrio dos hormônios hipofisários responsável pelo controle dos ovários, o LH e o FSH, bem como a estimulação adequada do endométrio modificando seu ciclo fisiológico resultando numa irregularidade menstrual. É também conhecido o fato do aumento da produção de insulina causando uma maior produção de andrógenos pelos ovários. Sabe-se que 50 a 70% das mulheres com síndrome dos ovários policísticos tinham resistência periférica à insulina, o que agravava o quadro de hiperandrogenismo. Entre os mecanismos envolvidos, salienta-se o estímulo direto pela insulina na síntese de androgênios nos ovários e nas supra-renais. Evidências demonstram a ação da insulina e dos fatores insulinóides de crescimento (IGF I e II) sobre o desenvolvimento do folículo ovariano e sobre a estimulação da síntese de androgênios nas células da teca interna in vitro. Assim, a insulina poderá ter papel relevante na patogenia da afecção.

Clinica 

A síndrome dos ovários policísticos é clinicamente caracterizada pela presença de disfunção menstrual, hiperandrogenismo, tanto clinico como laboratorial, e anovulação crônica.

Um amplo espectro de alterações clínicas e laboratoriais faz parte do quadro clínico, que tem como sua principal expressão os ciclos espaniomenorréicos (menos que seis ciclos por ano), a anovulação crônica, a obesidade, o hirsutismo, a acne e a presença, ao ultra-som, de múltiplos e pequenos cistos, em um ou ambos os ovários.

É importante, para o diagnóstico, descartar outros processos que apresentam a mesma característica tais como tumores secretores de andrógeno, doenças da glândula supra-renal, aumento da produção de prolactina e distúrbios da tireóide.

Exames subsidiários
Para complementar o diagnóstica é avaliado o padrão hormonal e a morfologia dos ovários. O nível sangüíneo de vários hormônios deve ser avaliado: testosterona, androstenediona, cortisol, LH, FSH, estradiol, estrona, prolactina, insulina em jejum além da glicose em jejum. No ultra-som são encontrados ovários aumentados de volume com um padrão de pelo menos 10 imagens císticas periféricas com cerca de 8 mm de diâmetro cada um. Um exame de colesterol total e frações também será realizado para avaliar o padrão lipídico.

Evolução da síndrome

O inicio da síndrome é na puberdade e progride até a menopausa.  As menstruações assumem um ritmo irregular. Poderá haver a intolerância à glicose e o diabetes tipo 2. As alterações da ovulação causam a infertilidade, irregularidades menstruais variando de amenorréia a hemorragias uterinas, hirsutismo e acne. Outra complicação grave é a exposição contínua do endométrio ao estrogênio, sem a presença da ação protetora da progesterona, por encontra-se ausente devido às alterações hipófise – ovarianas. Essa exposição pode propiciar o aparecimento de câncer endometrial. Outros estudos sugerem que a anovulação crônica durante a idade fértil, está relacionada com maior risco de câncer de mama. Existem evidências que relacionam a síndrome às doenças cardíacas.

Tratamento
O tratamento é direcionado aos sintomas por não se saber, ao certo, a causa da SOP.

O objetivo é a manutenção de um endométrio normal, a antagonização da ação dos androgênios nos tecidos alvos, a diminuição da resistência à insulina e a correção da anovulação. O desejo de fertilidade é um importante aspecto que deve ser avaliado.

Modificação Comportamental

A diminuição de peso, dieta e exercícios, são muito importantes como complementação do tratamento, pois levam a diminuição dos níveis da testosterona, da insulina e do LH.

Medicamentos
Para mulheres que não desejam engravidar:

O tratamento mais comum é o uso de pílula anticoncepcional de baixas doses, principalmente aquelas que têm associado em sua formulação a ciproterona (um anti androgênico). As vantagens dessa terapia são: contracepção, prevenção de crescimento e câncer endometrial, normalização dos ciclos menstruais e tratamento da acne e hirsutismo (melhora seis meses após uso). Outras substâncias anti androgênicas podem ser associadas na tentativa de controlar mais rapidamente o hirsutismo (Espironolactona, etc.). Outra opção é o uso de drogas com ação progestínica, num período de 10 a 14 dias por mês, a fins de contrabalançar a ação estrogênica no endométrio, porém nesta metodologia não há a supressão da produção de andrógenos.
Nas pacientes que não respondem aos tratamentos referidos, esta indicada drogas análogas aos hormônios liberadores de gonadotropinas, substâncias pouco usadas devido os efeitos colaterais desconfortáveis.

Para mulheres que desejam engravidar:

É utilizado os indutores de ovulação. Caso os resultados não sejam os esperados elas serão encaminhadas a um serviço especializado em infertilidade.

Dentre as novas perspectivas de tratamento tem sido o uso de Metformina, uma droga que aumenta a sensibilidade da insulina. Estudos preliminares demonstraram com, com este tratamento, um retorno à atividade menstrual em 68% a 98%.

Tratamento cosmético

O tratamento cosmético é uma alternativa que não deve ser desprezada, tanto a resolução do problema da acne quanto à eliminação dos pelos por várias metodologias cosmetológicas.